Epidemias, causas sociales, bioseguridad y defensa nacional
Dengue ¿puede prevenirse?
Escribe Horacio Micucci
Una
epidemia de dengue está en curso en el país. El autor analiza aquí por qué
ocurren estas epidemias, más allá de sus agentes causales. Indaga sus causas
sociales, las medidas que se debieron tomar para evitarla, y qué se debería
hacer de aquí en más.
“... Por mucho tiempo hemos aceptado el viejo refrán que dice que
prevenir es mejor que curar.(...) De aquí a 10 ó 20 años, el interés más notable
del estudiante, así lo espero, ya no radicará en el caso insólito o difícil y
muchas veces incurable, sino en las enfermedades más comunes y más
comprensibles y evitables. Ojalá que sus preguntas diarias cambien de ¿cuál es
el tratamiento? a ¿cuáles son sus causas? y ¿si es evitable, entonces porqué no
ha sido evitada?”.
John Ryle (Medicina y salud
pública. El desafío de la epidemiología. OPS.1980).
Determinantes sociales de
enfermedad
Desde los inicios de la
epidemiología y la medicina social, se ha debatido si sólo hay causas
biológicas, bioquímicas y biofísicas de las enfermedades o deben considerarse
también factores sociales en las mismas. En los orígenes de la epidemiología
moderna, la teoría miasmática, previa al descubrimiento de los gérmenes, buscaba
causas ambientales: “los miasmas de la pobreza”. Pero la teoría miasmática
tenía dos vertientes: la oficial, expresada en Chadwick, miembro del gobierno inglés,
estimaba que la enfermedad era causal de pobreza. Sin embargo, una postura
opuesta, expresada en Frederick Engels y Rudolf Virchow (padre de la
citopatología y también de la Medicina Social) sostenía que las condiciones de
vida debían ser consideradas cuando se analizaban causas de enfermedad.
Pensaban que las condiciones sociales eran previas a la enfermedad. 1
El descubrimiento de los gérmenes
hizo pensar que las condiciones sociales nada tenían que ver con la enfermedad.
Los sectores conservadores aprovecharon ese avance científico para postular que
no era necesario ocuparse de la cuestión social para curar. La aparición de una
amplia batería terapéutica posibilitó la ilusión de que sólo con antibióticos
se resolvía la cuestión. La pobreza, las condiciones de vida dejaron, para
ellos, de ser motivo de investigación sanitaria.
Sin
embargo, la existencia de enfermedades crónicas no infecciosas, en las cuales
no se encontró un germen causal, fue la primera desilusión para aquella teoría
unicausal del germen. Pero a poco de andar se comprendió que los antibióticos
permitían curar casos aunque no evitar que surgieran epidemias.
El
prestigioso epidemiólogo estadounidense Milton Terris, tratando de explicar por
qué el cólera era endémico en la India y no en EEUU escribió:
“...las causas del cólera en la India se remontan a varios siglos de su
historia: la invasión inglesa y la destrucción de una industria textil que un
día fue floreciente, la persistencia de sistemas arcaicos de propiedad de la
tierra, de métodos de labranza, del sistema de castas, de la increíble pobreza,
hambre y hacinamiento que padece la población; la consecuente incapacidad para
financiar el desarrollo de suministros de agua potable y drenaje y por último,
casi incidentalmente, la presencia del vibrión del cólera...”.
Es
inevitable pensar con la misma concepción las causas de la epidemia que nos
azota. 2
En la
visión de Milton Terris el agente microbiológico es causa necesaria pero no
suficiente. De la misma manera pensó Salvador Mazza respecto del Trypanosoma
cruzi, y a los efectos de prevenir el Chagas propuso, entre otras cosas, la
sustitución de los ranchos por casas de material. Uno de los más eminentes
sanitaristas argentinos, Ramón Carrillo, decía:
“...Frente a la miseria y la incertidumbre social, los microbios como
causa de enfermedad son unas pobres causas...”. 3
La teoría del germen como única causa
hoy ha sido desechada. Sin embargo, a menudo resurge la concepción que intenta
ocultar y negar el factor social como condicionante de la enfermedad. La teoría
unicausal del gen adolece del mismo defecto. Portar un gen, se sabe, puede ser
causa necesaria pero no suficiente; las condiciones de vida también deben ser
consideradas.
¿Significa
esto que de nada sirven la microbiología, la genética y la biología molecular?
Todo lo contrario. Hoy sabemos cómo actúan los factores de riesgo existentes en
las condiciones sociales de una población haciendo que las condiciones
microbiológicas y genéticas necesarias para la enfermedad se hagan suficientes.
Esto es clave para una política de prevención de la enfermedad y, más aún, de promoción
de la salud.
Lo social en el dengue
En la
teoría de la promoción de la salud existen dos concepciones. Una considera que
el estilo de vida que cada persona adopta es condicionante de su enfermedad;
aquí el individuo es culpable de lo que le aqueja. Otra concepción sostiene que
es la sociedad la que condiciona y promueve el estilo de vida individual. 4
En el
dengue, conocemos el microorganismo, tenemos reactivos para diagnosticarlo,
conocemos su vector, cómo se multiplica, cómo eliminarlo y hasta cómo repeler
su picadura. Sabemos que es preciso descacharrar permanentemente y fumigar.
Sabíamos que había dengue en países vecinos. Sin embargo no pudimos evitar la
epidemia. ¿Qué pasó? 5
Hace
unos años, en ocasión de la epidemia anterior, le hice esa pregunta a un
científico que estaba trabajando en la lucha contra el dengue. Lo que sigue es
lo que me contestó en ese momento y su respuesta sigue vigente:
“Hace más de diez años que ocurren
epidemias de dengue en los países limítrofes del norte y esta enfermedad tiene
como vector a un mosquito que crece en esa mugre que te deja de molestar cuando
vives en la miseria (cacharros). Los Aedes no distinguen entre la mugre
boliviana o paraguaya o brasilera y la nuestra. Pero un buen plan de fumigación
y un real alerta en función de lo que teníamos tan cerca, funciona. Pero una
cosa es real: hay epidemia de dengue y esto no se resolverá sin acciones sostenidas
(léase políticas). En fin, esto es una muestra más de que hace rato que la
mediocridad, los gerentes baratos y la mala intención están demasiado bien
posicionados (como casi siempre) para que se proteja a la gente.”
Se aconseja descacharrar, pero ¿cómo
hacerlo si se vive como en una villa al sur de la Capital, al lado de un enorme
desarmadero de autos?. ¿Cómo poner mosquiteros en casillas cuyas paredes están
hechas con restos de esos mismos autos y cuyas puertas y ventanas son precarias
o no existen? ¿Cómo descacharrar si se vive en una villa en zonas inundables,
sin cloacas ni agua corriente, con basura acumulada entre las casas? ¿Cómo
comprar repelente si no alcanza el dinero para comer? ¿Cómo erradicar los
basurales a cielo abierto si mucha gente tiene como único trabajo el cirujeo?
¿Cómo no acumular agua si se carece de agua corriente y cloacas?
Sólo queda aconsejar tapar los
barriles con bolsas plásticas. Impotencia de la ciencia ante la desigualdad
social.
Dijo Ramón Carrillo:
“no puede haber medicina sin medicina social y ésta
no puede existir sin una política social de Estado”.
Preparación para
emergencias
Otra circunstancia que se pone de manifiesto
es que carecemos de un plan preventivo previamente elaborado y ensayado. Ante
una posible epidemia, deben existir tres fases a planificar:
1. Fase de prevención. Destinada a evitar que el brote epidémico se produzca.
Esto incluye la eliminación de los factores de riesgo sociales mejorando las condiciones
de vida del pueblo.
2. Fase de acción en la emergencia. Destinada a actuar si, a pesar de lo anterior, el
brote ocurre, para que las consecuencias sean lo menos graves posibles. Esto
implica tener previamente definido como se cubrirán las demandas y como se hará
para que la cobertura sanitaria sea universal y adecuada.
3. Fase paliativa. Destinada a paliar los daños morales y materiales en
las víctimas.
Además se debe considerar
que, según la OMS, los microorganismos se clasifican en distintos grupos de
riesgo. No son iguales las estructuras necesarias para un microorganismo del
Grupo de Riesgo 4 (elevado riesgo individual y comunitario) que para uno de
Grupo de Riesgo 2 (riesgo individual moderado, riesgo comunitario bajo) y esta
consideración exige distintas estructuras de trabajo.
Otro Sistema de Salud es necesario y
posible
El actual sistema de salud argentino es
un mal sistema de curación de la enfermedad, que no cumple siquiera con ese
objetivo limitado. No existe un sistema integrado e integral que se base en la
Estrategia de Atención Primaria, de directriz estatal, público y gratuito, con los distintos niveles de complejidad para
la prevención y curación de la enfermedad, y la promoción de la salud con
atención próxima a los lugares de vivienda y trabajo de la población. No
existe, en consecuencia, accesibilidad geográfica, económica y cultural al acto
de salud, que debe ser un derecho inalienable de todos. 6
No debe
reducirse la bioseguridad y la vigilancia epidemiológica al trabajo de un
trabajador de la salud que opera con material biológico. Se debe incluir a la población
en la vigilancia epidemiológica a fin de detectar rápidamente cualquier evento
que pueda implicar la diseminación de microorganismos y
consecuentes enfermedades en el interior del país y a través de su frontera.
Esto requiere que la población tome en sus manos la defensa de su salud, y
exija y conquiste las condiciones necesarias
El control de fronteras es una tarea
ineludible para esta visión ampliada de la bioseguridad. La entrada al país de
agentes infecciosos para humanos, animales y vegetales muestra que nuestras
fronteras son demasiado permeables. Lo que ocurre “accidentalmente” puede
ocurrir “intencionalmente”. Nuestras fronteras “gritan” una y otra vez, en
circunstancias distintas, indicando que son permeables. Mientras tanto la
Gendarmería se ocupa de la seguridad interna y del control de tránsito.
En lo anterior se hace notoria la
relación entre los fenómenos sanitarios y la defensa nacional. Lo que obliga a incluir ambos temas en la
agenda por una Argentina independiente con soberanía popular. Las patologías
infecciosas existentes así como la posibilidad de aparición de otras obligan a
incluir esto como tema de la Salud Pública y de la Defensa Nacional de una
Argentina Independiente con un nuevo Estado de Democracia Grande.
A modo de epilogo
Estas epidemias significan que la crisis
la está pagando el pueblo y esto debe revertirse. Es necesario construir una
epidemiología y una vigilancia epidemiológica activa en manos de la población.
Verdaderos cabildos abiertos modernos, las multisectoriales de cada pueblo
deben tomar a su cargo la planificación, ejecución y control de las tareas de
esta batalla contra las epidemias.
Y obligar a los gobernantes a aportar el
dinero necesario.
Para medicamentos gratuitos.
Para que haya equipos de salud próximos a
los lugares donde vive y trabaja la población.
Para que se nombren los profesionales de
la salud necesarios en tantos centros de atención primaria como hagan falta.
Para que los laboratorios del Estado
(nacionales, provinciales, de las fuerzas armadas) fabriquen los medicamentos necesarios.
Para que delegados de cada manzana,
democráticamente elegidos, cumplan la función de agentes de salud.
En esta guerra por la salud el pueblo
asumirá el papel de ejército y la democracia grande será su organización.
La epidemia de dengue, el Mal de Chagas,
etc., exigen respuestas no sólo médicas. Los ranchos, las viviendas precarias
con hacinamiento, la convivencia directa con animales para la supervivencia, la
falta de alimentos y agua potable son causas de enfermedad. Por eso es
ineludible dar respuestas sociales a las causas sociales: vivienda digna en
lugares dignos, cloacas, agua corriente, tierra para el que la trabaja y para
vivienda y, en fin, trabajo y salarios para asegurar pan, educación y, en consecuencia,
salud.
Bibliografía
1. Urquía M. Teorías dominantes y alternativas en
epidemiología. Lanús: Universidad Nacional de Lanas, 2006.
2. Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina
social. México: Editorial Siglo XXI,1980.
3. Doval H,
Micucci H y Stein E. Salud: crisis del
sistema. Propuestas desde la Medicina Social. Buenos Aires: Editorial
Ágora, 1992.
4. Restrepo E y
Málaga H. Promoción de la salud: cómo
construir una vida saludable. Bogotá: E. Médica Panamericana, 2001.
5. Micucci HA. Dengue:
causas sociales de la enfermedad. Periódico FABA Informa. Órgano de la
Federación Bioquímica de la Pcia. de Bs.
As. Nº 439. Abril de 2009.
6. Micucci HA. Estrategias
de notificación bioquímica privada a los sistemas de vigilancia de la salud de
la población. Tesis, presentada y aprobada, para optar al título de
Doctor de la Universidad de Buenos Aires. 2015.
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